中国慢性HBV感染者基数大，绝大部分系母婴传播而来，其中一大部分患者/携带者目前处于育龄期，这些年轻的生命也正响应者国家的号召在考虑生育以及二胎的问题。替比夫定虽然是二线用药，但它也是被指南推荐的可以用于妊娠期妇女的妊娠B级用药之一，所以借此机会，我来谈谈这个药。
替比夫定是典型的利弊参半的药：
利：
1.部分患者用药期间eGFR可能升高
部分患者用替比夫定期间eGFR可能升高，提示肾功能改善。比如
等【1】的一项纳入了目前已上市的6种核苷（酸）类似物的有关肾脏安全性的头对头的大样本研究发现，较之拉米夫定，替比夫定和克拉夫定能够显著改善eGFR，即估算的肾小球滤过率（见下图）。
克拉夫定（上图最后一根柱子）因为肌肉损伤实在太严重已被大范围叫停。但唯二能“改善肾功能”的药物都有肌酸激酶升高和严重肌病的不良反应会让人潜意识里把肌损和“改善肾功能”联系起来。毕竟eGFR是通过血肌酐水平算出来的，不是真实测量到的。有的专家甚至认为，是这两种药物导致了肌肉萎缩，进而肌酐水平降低，算出来的eGFR也跟着低，实际上肾功能并没有改善，是从另一个角度反映肌损而已。但毕竟这只是一家之言，并没有得到证实。事实上，判断替比夫定能不能真实的改善肾小球滤过率其实非常简单，做一个菊粉清除率就完了，但不知为何，中国人发了大量替比夫定改善eGFR的文章，却没有一篇替比夫定改善真实肾小球滤过率的报道。
此外，替比夫定肾脏保护性个体差异太大。
比如2016年台湾的
等【2】的一个回顾-前瞻性研究，纳入了37例替诺福韦治疗、42例替比夫定治疗、62例恩替卡韦治疗的初治且基线eGFR下降（30-90 ml/min/1.73m2）的患者（没有糖尿病、高血压及化疗史）予以随访，发现服用替比夫定的患者在用药期间的平均eGFR的确显著升高（p=0.003），但也有一个有意思的现象，即服用替比夫定的患者肾功能稳定的比率最低，替诺福韦和恩替卡韦用药的患者均有91.9%的患者用药期间肾功能保持稳定，而替比夫定的稳定率仅为76.2%。换句话说，虽然服用替比夫定的患者中肾功能改善的患者比例比替诺福韦和恩替卡韦大，但肾功能恶化的患者的比例也比替诺福韦和恩替卡韦大。
2.替比夫定是妊娠B级的药物，即可以用于妊娠妇女的抗病毒治疗及母婴阻断。
我直接贴《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）》【3】
但妊娠B级、指南推荐用不代表服用替比夫定绝对不会造成妊娠妇女及胎儿的不良反应。任何药物都会有不良反应，哪怕不吃药的孕妇也有几率娩出畸形儿。比如邱波等【4】的研究里，120例妊娠期间服用替比夫定的患者CK升高的比例达36%；地坛医院的方芳等【5】的研究里，妊娠全程服用替比夫定的孕妇妊娠失败率为9.7%；地坛医院Liu M等【6】的研究里，86例孕妇服用替比夫定，孕妇CK升高的比例为10%，早期胚胎死亡或自发性流产概率为6.7%，新生儿出生缺陷率为3.8%；地坛医院胡玉红【7】的另一项研究里，145例妊娠期服用替比夫定的妇女，CK升高的比例为6.9%，妊娠失败率14.3%，出生缺陷率为3%；同样是地坛医院Zeng H等【8】的研究例，妊娠期间服用替比夫定的出生缺陷率为5.56%。
更严重的不良事件也不是没有，但这里我只能说是不良事件，因为病例报道无法证明事件与替比夫定的使用直接相关，例如佑安医院的孟洪【9】等报道了2例服用替比夫定的孕妇分娩的新生儿出现了胃壁肌层广泛缺损，进而导致的新生儿胃穿孔死亡的案例。
弊：
1.初治患者服用替比夫定耐药率较高
还是直接贴《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）》原话：
再来看2015年APASL指南【10】列举的各种核苷（酸）类似物的耐药率
2.与一线抗病毒药物恩替卡韦交叉耐药
这张耐药位点表格来自2012年EASL指南的勘误【11】：
恩替卡韦因为其强效、低耐药率，是目前各大指南均推荐的两种一线慢乙肝抗病毒药物之一，但由于拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦交叉耐药，之前用过拉米夫定、替比夫定的患者如果出现了应答不佳或耐药，是不能换用恩替卡韦挽救治疗的，否则随后发生恩替卡韦耐药的风险呈指数增加。
此外，之前在用恩替卡韦抗病毒的妇女在怀孕期间换用替比夫定，分娩后再换回恩替卡韦的做法也是不适合的，因为孕期加产后约莫1年的替比夫定暴露已经足以增高随后恩替卡韦应答不佳的风险，增加恩替卡韦的耐药率。
3.虽然肾脏不良事件小，但有其他种类的不良事件,比如CK升高、横纹肌溶解、乳酸酸中毒
根据替比夫定的全球III期临床研究【12】，用药104周共有79%的患者发生了1-4级的CK升高，13%的患者发生了3-4级的CK升高（≥7倍正常上限）,大部分CK升高没有症状，1-4级CK升高的患者有10%发生了肌肉骨骼不良事件，2%因为CK升高或者肌肉骨骼不良事件停药。共有2例患者出现肌病（肌病定义为：持续的原因未明的肌肉疼痛和/或肌无力伴随肌酸激酶（CK）值升高）。
《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）》对此的描述如下：
该指南也推荐，服用替比夫定的患者每3-6个月监测肌酸激酶。
此外，乙肝大牛ANNA S. LOK等【13】写过这样一篇评论，标题翻译为“替比夫定对肾脏的潜在的保护功能并不能掩盖其高耐药率及其他不良反应”。
爆姐提醒一句：
如果服用替比夫定期间发生了显著的CK升高、已经有了肌肉乏力、肌痛等症状，不及时停药的话，有发生乳酸酸中毒的风险，例如：
话题进行到这里，你们会问，既然替比夫定是个利弊参半却被指南推荐的妊娠期用药，那么我们到底应该如何选择？临床医生会如何选择？
回答：临床医生会结合说明书、指南推荐和患者自身的情况，一起权衡做出选择，然后让患者签字知情同意。毕竟打起官司来只有说明书和指南能防身不是？
临床医生做决策前必须考虑且应让患者知情的点：
1.替比夫定能通过胎盘【12】；
2.替比夫定能分泌入乳汁【12】；
3.替比夫定说明书对妊娠期用药的描述：
“替比夫定属于美国FDA 药物妊娠安全性分类的B 类药物。临床前研究中替比夫定无致畸性，且显示其对胚胎和胎仔发育无不良作用。对妊娠大鼠和家兔的研究显示替比夫定可以通过胎盘。对大鼠和家兔的发育毒理学研究表明，在剂量达每天1000 mg/kg，暴露量分别高出人体治疗剂量（600 mg/日）的6倍和37倍时，未观察到对胎仔有损害的证据。对妊娠妇女还没有足够的对照良好的研究。因为动物生殖毒性研究并不总能够预示人体反应，所以只有在利益大于风险时方可在妊娠期间使用替比夫定。”【12】
4.孕期用替比夫定可能会发生耐药事件，因而有肝酶升高、肝炎发作的风险，由于妊娠期的特殊性，不排除肝功能失代偿、重型肝炎发生的可能性；
5.孕期万一发生替比夫定耐药需要及时更改方案挽救治疗；
6.替比夫定的暴露可能影响后续其他核苷（酸）类似物比如恩替卡韦的疗效；
7.孕期服用替比夫定也要注意监测肌酸激酶的水平，关注孕妇有没有肌无力、肌肉疼痛的现象。
最后，我来直接回答一下题主的问题。
1.正在服用替比夫定的患者可以怀孕，意外怀孕了也可以一边继续吃药一边继续妊娠。
2.任何一次的妊娠都有并发症的风险，每一个新生儿都有畸形的风险，不排除服用替比夫定期间会发生新生儿畸形，可能有因果关系也可能没有因果关系。但，替比夫定已经是妊娠B级的药物了，等级上已经是相对安全的药物了，并且是被指南推荐的可以用于妊娠期的药物。正如它说明书说的，用药需要参考患者自身的情况，需要权衡利弊，利益大于风险时，经过医生和患者的沟通，是可以用药的。
3.对于男性。乙肝病毒感染本身就可以影响精子质量、影响基因组稳定性、影响精子动力甚至造成精子细胞凋亡。目前尚无替比夫定造成男性精子质量下降的报道，即使有这样的报道，也不好说是替比夫定造成的还是乙肝病毒本身造成的。正如《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）》所说：
参考文献：
1.Shin JH, Kwon HJ, Jang HR, et al. Risk Factors for Renal Functional Decline in Chronic Hepatitis B Patients Receiving Oral Antiviral Agents. Medicine (Baltimore). 2016 Jan;95(1):e2400.
2.Tsai MC, Chen CH, Tseng PL, et al. Does Nucleos(t)ide Analogues Treatment Affect Renal Function in Chronic Hepatitis B Patients Who Have Already Decreased eGFR? A Longitudinal Study. PLoS One. 2016 Mar 10;11(3):e0149761.
3.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2015年10月 第9卷 第5期
4.邱波，朱玲，陈艳等，妊娠期不同阶段给予替比夫定阻断乙型肝炎病毒宫内母婴传播的研究，实用肝脏病杂志2016年7 月第19 卷第4 期428-431
5.方芳，刘敏，蔡晧东，妊娠早期核苷(酸)类药物暴露后妊娠失败的观察，药物不良反应杂志2012年4月第14卷第2期73-76
6.Liu M, Cai H, Yi W. Safety of telbivudine treatment for chronic hepatitis B for the entire pregnancy. J Viral Hepat. 2013 Apr;20 Suppl1:65-70.
7.胡玉红，易为，刘敏等，慢性乙型肝炎妇女全孕期应用替比夫定的安全性研究，中华传染病杂志2014年5月第32卷第5期 285-288
8.Zeng H, Cai H, Wang Y et al. Growth and development of
children prenatally exposed to telbivudine administered for the treatment of
chronic hepatitis B in their mothers. Int J Infect Dis. 2015 Apr;33:97-103.
9.孟洪，刘华仙，新生儿胃穿孔死亡病例2
例，首都医科大学学报，2015年8月第36卷第4期 666-668
10.Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update, Hepatol Int. 2016 Jan;10(1):1-98.
11.EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2012 Jul;57(1):167-85.
12.替比夫定片说明书
13.Yapali S, Lok AS, Potential benefit of telbivudine on renal function does not outweigh its high rate of antiviral drug resistance and other adverse effects. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):15-9.
14.Wang YH, Wu BQ, Liu H. Continuous venovenous hemodiafiltration for hyperlactatemia caused by telbivudine in a patient with chronic hepatitis B: a case report and update review. J Dig Dis. 2015 Mar;16(3):164-7.
15.Jin JL, Hu P, Lu JH, et al. Lactic acidosis during telbivudine treatment for HBV: acase report and literature review. World J Gastroenterol. 2013 Sep7;19(33):5575-80.
16.林巍，潘陈为，金玲湘等，替比夫定相关肌病乳酸性酸中毒周围神经病变1例并文献复习，温州医学院学报，第42 卷第1期，2012年1月
17.周刚，替比夫定致多脏器损害一例，中华内科杂志，2011年12月第50卷第12期1056-1057
18.董建平，田国保，谢尧，替比夫定相关性肌病乳酸中毒1例报告，实用肝脏病杂志2010年6月第13卷第3期
